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Hair With Water COUNSELING PERSONAL DATE FORM

施術の参考にさせていただきます。差支えのないところだけで結構ですのでご記入ください。

フリガナ
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学生の場合：

自己診断
あなたの髪についての自己診断になります。当てはまるもの全てにチェックを入れてください。

診断項目（ヘアケアについて） YES NO
・クセ毛が気になる
・硬くて広がる
・細くてコシがない
・枝毛、切れ毛が気になる
・髪のパサつき、ツヤがなく感じる
・頭皮にかゆみがある
・フケが気になる
・抜け毛が気になる
・頭皮がべたつく感じがする
・頭皮が硬くなった様に感じる
・カラー、パーマ剤がしみたことがある
・現在のヘアケアの愛用品を教えてください

あなたのお肌についての自己診断になります。当てはまるもの全てにチェックを入れてください。

診断項目（スキンケアについて） YES NO
・乾燥がきになる
・小ジワが気になる
・タルミが気になる
・ニキビ、吹き出物が気になる
・肌が脂っぽく化粧崩れしやすい
・毛穴の開きが気になる
・シミ、クスミが気になる
・赤みが気になる
・化粧かぶれの経験がある
・皮膚科への通院経験がある
・アレルギーや薬剤に弱いところがある
・現在のスキンケアの愛用品を教えてください。

よろしければ、下記の項目についてもお答えください。

ご来店のきっかけ 友人の紹介 さん
広告 を見て
ホームページを
その他
お好きな雑誌は？
伝えておきたいこと

上記の内容で無料見積りを依頼しますか？ YES　 NO

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